COVID-haigete taastumisele kulub palju aega ja ressurssi

Haiglaravil viibinud COVID-patsientidest vajavad taastusravi ligi pooled. Med24 uuris, kuidas on kulgenud nende haigete, sh pikaajalise ehk long-COVIDi käes vaevlevate inimeste ravi mõnes Eesti haiglas ja kliinikus.

Esimesena Eestis avati eraldi COVID-19 patsientidele suunatud isolatsioonivõimekusega taastusravi osakond Tartu Ülikooli Kliinikumis (TÜK) 2020. aasta detsembri algul. Alates sellest ajast kuni käesoleva aasta jaanuari lõpuni on taastusravi osakonnas ravitud 188 COVID-19 diagnoosiga patsienti.

TÜKi statsionaarse taastusravi osakonna juhataja Aet Lukmann rääkis, et taastusravi vajavad umbes 45% haiglaravil viibinud COVID-19 põdenud patsientidest. Statsionaarne taastusravi on lühem (kestab keskmiselt 2 nädalat) ja reeglina suunatakse sellele postakuutse COVID-19 patsiendid COVID-19 osakonnast.
Haigete põhiprobleemideks on olnud lisahapniku vajadus, väga väljendunud aeroobse suutlikkuse langus, mis väljendub jõuetusena, aga ka neuropsühhiaatrilised häired.
Mitmel patsiendil on pika kuluga intensiivravi järgselt tekkinud intensiivravi polüneuropaatia, mis on põhjustanud patsiendi raske liikumisfunktsiooni häire ja sageli voodikesksuse.

"Meeles on üks 50-aastane naispatsient, kes viibis COVID-19 infektsiooni tõttu kliinikumis 122 päeva, neist 42 taastusravis. Probleemiks oli lumbosakraalpleksuse kahjustus massiivsest hematoomist, väljendunud hingamispuudulikkus, intensiivravi polüneuropaatia, südamepuudulikkus ja ülimadal aeroobne suutlikkus," rääkis Lukmann. "Esialgu täiesti voodikeskne patsient paranes lõppkokkuvõttes sedavõrd, et saime ta suunata kodusele ravile iseseisvalt liikuvana, kuid kodus lisahapnikku vajavana. Siin märgiks head koostööd eelkõige pulmonoloogidega, aga ka teiste erialade arstidega kliinikumis – see tagab laiaspektriliste, erinevaid elundkondi haaravate tüsistuste adekvaatse ja pikaajalise käsitluse."

Lukmann meenutas ka 53-aastast meest, kes COVID-19 tüsistusena tegi läbi nii aju- kui südameinfarkti ja kopsuarteri trombemboolia. "Neuropsühhiaatrilise kahjustusena nägime kognitiivse võimekuse väga väljendunud, kuid õnneks ajutist langust. Ka see patsient suundus koju paranenuna."
Intensiivravi üks tüsistus võib olla düsfaagia, millega tegeleb logopeed. Psühholoog hindab patsiendi vaimset tervist ja pakub vajaduse korral teraapiat. "Ilmselt on COVID-19 pandeemiast tingitud psühholoogilise abi vajaduse ulatus veel suuresti teadmata," märkis Lukmann.
Kliinikumis on olnud taastusravil 17–94-aastased patsiendid, keskmine vanus on 72 aastat. Enamasti on tegemist eakamate patsientidega, kellel on sageli palju kaasuvaid terviseprobleeme (sagedamini ülekaal, arteriaalne hüpertensioon, diabeet).

Patsiendid lahkuvad statsionaarselt taastusravilt, kui nad ei vaja enam lisahapnikku ja nende füüsiline võimekus lubab hakkama saada lihtsamate igapäevatoimingutega.
Paljudel juhtudel on vajalik jätkata ambulatoorse taastusraviga, mis on suunatud eelkõige funktsionaalse suutlikkuse parandamisele. Ambulatoorsest taastusravist saavad abi ka long-COVID-19 patsiendid ja ambulatoorse taastusravi kestus on enamasti 6–12 nädalat.

Taastusravi programm, kus esmalt hinnatakse kardiopulmonaalsel koormustestil patsiendi aeroobset võimekust ja koormustaluvust, on üles ehitatud struktureeritud ja KPKT tulemustel rajanevale 12 nädalat kestvale aeroobsele treeningule. Vajadusel on võimalik kaasata raviprotsessi ka kliiniline psühholoog.
"Ambulatoorse taastusravi tulemused on veel analüüsimisel, kuid on teada, et aeroobne treening parandab maksimaalset hapnikutarbimist ja kehalist töövõimet keskmiselt 20–25%, vähendades seeläbi väsimust ja parandades elukvaliteeti. Perearstid on oodatud COVID-19 põdenud patsiente taastusravile suunama," kutsus Lukmann arste üles.

Osa COVID-19 läbipõdenud patsientidel jäävad funktsionaalsed häired püsima pikalt. Kirjanduse andmetel (Huang C, Huang L et al 2021, Carfi et al 2020) on kõige sagedasemateks terviseprobleemideks väsimus-jõuetus (53,1%), hingeldus (43,4%), liigesvalu (27,3%) ja rinnavalu (21,7%). Ka kuue kuu möödumisel haiguse algusest esineb jätkuvalt väsimust või lihasnõrkust (63%), unehäireid (26%), ärevust ja depressiooni (23%).

Ka kliinikumi taastusravi osakondade kogemuse järgi on pikaajaliseks probleemiks ülimadal kehaline võimekus.

"Nii on patsient kurtnud, et teisele korrusele treppidest liikumine on peaaegu võimatu ja vaid 20-minutiliste tavapäraste koduste toimetuste järgselt vajatakse puhkust. Ka on kirjeldatud keskendumisraskusi näiteks autojuhtimisel ja igapäevaste tööülesannete täitmisel. Taastusravi osakonna kogemusele tuginedes ei ole koduse hapnikravi vajadus sage, kuid tuleb ette," rääkis Lukmann.

TÜKi nakkushaiguste osakonna juhataja Anne Kallaste lisas, et seda, kui palju on haiglates praegu ägeda COVID-19 tõttu patsiente ravil, ei tea kahjuks keegi, sest andmeid kogutakse üksnes isolatsioonivajavate patsientide kohta.

"Kahjuks ei peegelda see seda, kui suurt ressurssi haigus haiglatelt tegelikult nõuab. Statsionaarset taastusravi vajab väike osa kõikidest COVID-19 diagnoosiga patsientidest ja enamasti tingib selle vajaduse haiglas raskelt põetud haigus, mitte COVID-19 järgne seisund," ütles ta.

Enne omikrontüve levikut tehtud uuringute alusel puudutab COVID-19 järgne seisund aga umbes 10% haigust põdenud täiskasvanutest (osakaal on suurem muidugi raskelt haigust põdenute seas).

"See on tohutu osakaal ehk eelkõige suur koormus perearstidele. Enamus inimesi tõenäoliselt aga ei pöördugi perearstile, vaid taastub COVID-19 järgsest seisundist kodus. Samas mõjutab see oluliselt inimeste tööellu naasmist ja üleüldist elukvaliteeti. Palju teadmatust on hetkel laialdaselt leviva omikrontüve osas – kas ka omikrontüve puhul on COVID-19 järgse seisundi esinemine umbes 10%? Kui jah, siis on see väga murettekitav, arvestades viimaste nädalate nakatunute arve," nentis Kallaste.
 
Interdistsiplinaarne taastusravi Viljandi haiglas

Möödunud aasta mais hakati Viljandi haiglas pakkuma kompleksset inter- ja multidistsiplinaarset taastusravi COVID-19 läbi põdenud patsientidele, kellel on jäänud püsima pikaajalised tüsistused.

Pikaajalise COVID-19 sündroomi (long-COVID-19) all käsitletakse nii jätkuvat sümptomaatilist COVID-19 haigust (kestvusega 4–12 nädalat) kui ka COVID-järgset sündroomi. COVID-19-järgse sündroomi või seisundi puhul on aga sümptomid kujunenud infektsiooni ajal või pärast seda (pole võimalik seostada muu haigusega) ja kestnud 12 nädalat või kauem.

Viljandi haigla taastusarst Krista Lääne rääkis, et praeguseks on pikaaegse COVIDiga patsientidele suunatud taastusravi teenust saanud ligi 40 inimest.
"Suunasime patsiente operatiivselt vajalikesse teraapiatesse ja eriarstide konsultatsioonidele, koostöö spetsialistide vahel on sujunud kenasti. Suur õnnestumine oli, et saime kiiresti oma haiglas sellise meeskonna kokku ja kui vastutulelikud olid meie spetsialistid, kes leidsid oma graafikutes aegu erakorralist käsitlust vajavate patsientidele. Viljandi haigla eelis ongi ühest küljest tema suurus ehk väiksus, et saame selliseid interdistsiplinaarseid meeskondi ja teekondi luua."

Kõige rohkem on suunatud patsiente sisearsti vastuvõtule (probleemiks südame rütmihäired, rindkerevalu, peavalu, diabeet, kõrgvererõhutõbi), vajatud on ka kopsuarsti abi (astma, pikalt kestev köha). Üksikud patsiendid on vajanud ka spetsiifilisemaid uuringuid, et selgitada tervisehäirete tagamaid.
Lääne märkis, et kõige sagedasem probleem pärast COVID-19 põdemist on olnud kaua kestev väsimus, mis häirib inimeste igapäevaelu. Tihti esineb patsientidel ka pea- ja liigesevalude ägenemist, diabeedi ja astma süvenemist ning une- ja mäluhäireid.

Suurem osa patsientidest on olnud vanuses 50–70 aastat, neist naisi veidi rohkem. Enamik patsientidest on olnud tööealised. Kõige noorem teenusele saabunud patsient oli 18-aastane, kõige vanem üle 80 aasta vana. Keskmiselt kestab taastusravi 1,5–2 kuud, kuid see ei ole reegel.

Lääne sõnul läheb põhirõhk füsioteraapiale, mille eesmärgiks on enamasti aeroobse võimekuse ja üldise jõudluse/vastupidavuse parandamine, lisaks spetsiifiline taastusravi kardiovaskulaarse ja hingamissüsteemi funktsiooni taastamiseks.

Kardiopulmonaalse ja lihastreeninguga saab parandada vastupidavust ja vähendada väsimust.

"Vaimse ja füüsilise tervise paranemises mängivad mõlemad komponendid vastastiku teineteist täiendavat rolli. On teada, et optimaalne kehaline aktiivsus aitab parandada unekvaliteeti, kognitsiooni ja  meeleolu. Vaimselt heas seisus inimesel on jälle rohkem motivatsiooni tegeleda kehalise treeninguga. Vajadusel oleme suunanud patsiendid vaimse tervise õe vastuvõtule," märkis Lääne.

Suuremal osal patsientidest on kaebused (sh väsimus, hingeldus, õhupuudustunne) vähenenud, kuid on olnud ka neid, kelle kroonilised haigused on COVIDi järel ägenenud ja taastusravist pole soovitud efekti saadud.

"Teenuse lõpetab õe kordusvisiit, kus hinnatakse aasta möödudes COVIDist tingitud kaebusi ja elukvaliteeti. Veel ei ole teenusel käinud patsientidel see aeg kätte jõudnud. Ootame ka ise, et saaksime teha kokkuvõtteid," nentis Lääne. 

Enamasti jätkub taastusravi ka kodus, patsient saab kaasa koduse harjutuskava või soovitused iseseisvaks treenimiseks ja kehaliseks aktiivsuseks. Kui konkreetne teenus lõpeb, saab edaspidi jätkata taastusravi vajaduspõhiselt.
 
Palju pikaaajalise COVIDiga patsiente Medicumis

Medicumis, kus COVID-järgse ambulatoorse taastusraviga tegelevad Aleksandra Butšelovskaja ja Eduard Tsvetkov, käis möödunud aastal vastuvõtul 514 pikaajalise COVIDi patsienti.

"Patsientuur on olnud hästi heterogeenne. Palju on olnud ka noori, kellel tekkis posturaalne ortostaatiline tahhükardia sündroom," märkis taastusarst Aleksandra Butšelovskaja ja lisas, et kuna COVID võib tabada kõiki organsüsteeme, siis on olnud kaebusi seinast seina.

COVID võib vallandada autoimmuunseid haigusi või ägestada olemasolevaid haigusi ja terviseprobleeme, COVIDi läbipõdemise järel võib protrotrombootiline seisund püsida veel mitu kuud. Palju on esinenud COVIDi eelselt diagnoosimata ja ravimata astmat, kroonilist obstruktiivset kopsuhaigust, südame isheemiatõbi ja müokardiiti (k.a hilise algusega). Seetõttu on olnud vaja ka pulmonoloogide, kardioloogide, reumatoloogide, neuroloogide, nefroloogide, aga vahel ka erakorralise meditsiini abi.
Kõige sagedasemad pikaaegse COVIDI käes vaevlevate patsientide kaebused on olnud: hingeldus ja õhupuudus, köha, tahhükardia, vererõhu kõikumine, subfebriliteet või madal kehatemperatuur, väsimus, valu või raskustunne rinnus, maitse- ja lõhnataju häire, liiges- ja lihasvalu, mälu- ja keskendumisvõime häire, ärevus või meeleolu langus, apaatia, ärrituvus, unehäired, lihasmassi kadu ja kaalulangus, juuste väljalangemine, kõhulahtisus ja nägemise langus.

Medicumis kasutatakse kardiopulmonaalset koormustesti nii füüsilise võimekuse hindamiseks ja õige treeningkoormuse määramiseks, kui ka õhupuuduse ja rinnus oleva valu diferentsiaaldiagnostikaks. Taastusravi, mis kestab keskmiselt 8 nädalat, koosneb eeskätt vastupidavus- ja jõutreeningutest. Vajadusel hinnatakse sissehingamislihaste jõudu ja tehakse eraldi hingamislihaste treeningut, vajadusel õpetatakse hingamistehnikaid.

"Üks oluline osa on aga patsiendi nõustamine, sest küsimusi ja muresid on palju," nentis Butšelovskaja.

Patsientide tagasiside taastusravile on olnud enamasti väga positiivne: vastupidavus on paranenud keskmiselt 20% võrra, vähenenud on õhupuudus ja paranenud meeleolu. "Patsientidele meeldivad rühmatreeningud füsioterapeudi juhendamisel, kuna need distsiplineerivad treeningutes käima, ja seal saavad nad omavahel jagada muresid ja üksteist motiveerida."

Kõige rohkem on olnud probleeme patsientidega, kellel kujunes kroonilise väsimuse sündroom ja kes talusid halvasti füüsilist koormust. On olnud ka patsiente, kellel jäi püsiv kopsukahjustus, kuid ka nende elukvaliteeti on õnnestunud taastusraviga parandada. "Probleemid on vahest patsiendipoolsed: puudub motivatsioon, töö pärast pole aega treeningutes käia või esinevad  logistika probleemid," märkis Butšelovskaja.
 
Regionaalhaigla taastusravis on post-COVID haiged

Põhja-Eesti Regionaalhaigla (PERH) taastusravikeskuse juhataja Annelii Jürgenson ütles, et ambulatoorselt ei ole pikaajalise COVIDiga haigeid regionaalhaiglasse suunatud.

"Ilmselt johtub see sellest, et perearstide poolt suunatuid patsiente regionaalhaigla ambulatoorsele taastusravile jõuab vähe," ütles ta. "Meil on suunajad peamiselt regionaalhaigla enda arstid."

Statsionaarsele taastusravile suunatakse raske COVID-haiguse läbipõdenud, kellel on põdemise käigus tekkinud tüsistused – neuromuskulaarne nõrkus, kognitiivse funktsiooni langus, hingamispuudulikkus jne. Sageli on need haiged olnud juba pikalt akuutraviosakondades ravil ja taastusravile jõuavad 5–8 nädala pärast (või isegi hiljem).

"Seega on nad n-ö post-COVID haiged. Rakendame nende ravis nii neuroloogilise, kardiaalse kui ka pulmonaalse taastusravi printsiipe. Ravi on suhteliselt pikaajaline, 21 päeva ja rohkem. Lisahapniku vajadus väheneb visalt, aga siiski väheneb. Patsiendid õpivad oma füüsilisi võimeid hindama ja samuti õpivad pingutust ja puhkust vaheldama. Närvikahjustused taanduvad samuti visalt, aga doseeritud treeninguga paraneb lihasjõud, närvi aktivatsioon ja liigutuslik suutlikkus. Sage nähe, mis patsientidel kaasub, on ärevus. Siin rakendame hingamistehnikaid ja psühhoteraapiat,” rääkis Jürgenson.

Regionaalhaigla sisekliiniku juhataja Pille Mukk märkis, et eriarstide vaatevälja jäävad reeglina haiglaravil viibinud hingamis- või neerupuudulikkusega ning südamelihase kahjustusega COVID-patsiendid.

Ägeda neerupuudulikkuse korral on neeruasendusravi reeglina haiglast lahkumise järel juba lõpetatud. Nefroloogide poolt on nad olnud hiljem veel kuni aasta jälgimisel ning reeglina selle aja jooksul ka probleemid taanduvad. Samuti on kopsuarstidel patsiente, kes haiglaravilt lahkumise järel on kodus pidanud jätkama hapnik- või ventilaatorravi, kuid ka enamus neid eelnevalt terveid ja ägeda viirusinfektsiooniga põdenuid on mõne kuuga stabiliseerunud.
"Üldsümptomaatikaga patsiendid satuvad eelkõige ikka perearsti vaatevälja," ütles Mukk.

Allikas: https://www.med24.ee/uudised/covid-haigete-taastumisele-kulub-palju-aeg…