Peep Talving Postimehele: toimivat Covid-19 ravi alles otsitakse

Artikkel on avaldatud 09.09.2020 Postimehes: https://leht.postimees.ee/7057930/peep-talving-toimivat-covid-19-ravi-a…

 

Kuigi Põhja-Eesti regionaalhaiglas käivad lõikused täistuuridel, kriisi ajal ära jäänud töid aasta lõpuks järele teha ei jõuta, räägib ülemarst Peep Talving intervjuus Kadri Tammepuule. 

Covid-19 teine tõusulaine kerkib kõige kiiremini Tallinnas, kus haiglad saavutasid alles suve teises pooles kriisieelse töörütmi. Positiivsete SARS-CoV-2-testide hulga kasv pealinnas sunnib taas mõtlema plaanilise ravi piiramisele. Põhja-Eesti regionaalhaigla ülemarst professor Peep Talving räägib kevadise epideemiapuhanguga saadud kogemustest ja tulevikuplaanidest.

Kuidas möödus suvi regionaalhaiglas?

Suvel said töötajad puhata, kuid haigla tegi järele ka eriolukorra ajal edasi lükatud plaanilisi töid. Juunis-juulis taastati järk-järgult kriisieelne võimekus. Hetkel töötame nii nagu veebruaris, aga eelmise aasta mahule jääme alla ka siis, kui koroonaviirus tavapärast tööd enam segama ei tule.

Hiljuti kõlas meedias, nagu ei sooviks haiged end suvel opereerida lasta. See puudutas vaid päevakirurgiat, kus lahendatakse lihtsamad tervisehädad: songad, sapikivid, naha- ja nahaaluskoe muutused. Keerulisemaid lõikusi tegime kolme suvekuuga 200 võrra rohkem kui mullu. Inimesed on pikalt ravi oodanud ja keegi naljalt seda edasi ei lükka.

250 lõikust ööpäevas

Põhja-Eesti regionaalhaiglas tehakse aastas 90 000 kergemat kirurgilist protseduuri, näiteks pisikirurgia või kateetri paigaldus, ning operatsioonitubades 17 000 lõikust:

päevakirurgias, kus inimene pääseb samal päeval koju, on keskmiselt 5500 lõikust; statsionaarseid operatsioone, mille järel jääb patsient haiglasse üleöö või kauemaks, tehakse 11 500. Läinud aastaga võrreldes oli augusti lõpuks tehtud 1440 lõikust vähem.

Kas sügisele vastu minnes on arstid-õed rivis või on keegi juba karantiinis?

Paar päeva tagasi lõppes just kahe töötaja karantiin ja hetkel pole isolatsioonis kedagi. Igal hommikul kell 7.45 saame infektsioonikontrolli juhilt Mait Altmetsalt olukorra kohta värske info. Eriolukorra ajal oli meil Covid-19 tõttu pidevalt töölt eemal 120–130 inimest.

Milliseid reegleid töötajatele nakatumise vältimiseks kehtestate? Kas rallivõistlust võis Lõuna-Eestisse vaatama sõita?

Soovitame töötajatel tungivalt ära jätta kõik reisid teistesse riikidesse, lisaks selgitame riskikäitumist, aga demokraatlikus riigis ei saa me kedagi keelata.

Mis saab siis, kui haiglaravi vajavate Covid-19-haigete arv taas suurenema hakkab?

Kui viirus levib ja haiglapatsiente tuleb juurde, toob see paratamatult kaasa ravi piiramise plaanilises töös, aga me peame tagama abi ka teistele haigetele. Lisaks kulutavad Covid-19-palatid tavatööst palju rohkem ressursse.

Eriolukorra ajal panime kuus osakonda kinni, et mehitada arstide-õdedega Covid-19-palateid. Õdesid on Eestis igal pool puudu. Covid-19-palatiõed saavad tulla ainult haigla teistest osakondadest, millest osa oleme sunnitud sel juhul sulgema.

Lisaks võtab vähemalt kuu aega, kui suudame Covid-19-palatid täisvalmidusse viia.

Samuti kulub neis tööjõudu rohkem, sest õdede ja hooldajate valveringid vahetuvad iga kahe tunni tagant ning töötajad kannavad täit kaitsevarustust. Kaitsevahendite selgapanek ja äravõtmine on tülikas, respiraatoriga hingamine väsitab. Mis seal salata, tegu pole populaarse töökohaga ja kui oma osakonnas tööd jagub, siis nakkushaigetega tegeleda keegi ei soovi.

Viimasel ajal näeme, et haigestumine Eestis kasvab kiiresti, sestap juurutame uuesti tasapisi maskikandmist. Kõik EMO töötajad ja külastajad on maskides. Ükski haigusnähtudega töötaja tööle ei tule.

Kas praegu on maskikandmine haiglas norm?

Juulis ja augustis meil Covid-19-haigeid praktiliselt ei käinud, ka EMOs osutus positiivseks mõni üksik koroonaviiruse proov. Sestap lõpetasime üldise maskikandmise ära, välja arvatud muidugi immuunpuudulikkusega patsientide puhul või kui kahtlustasime kellelgi Covid-19t.

Viimasel ajal näeme, et haigestumine Eestis kasvab kiiresti, sestap juurutame uuesti tasapisi maskikandmist. Kõik EMO töötajad ja külastajad on maskides. Ükski haigusnähtudega töötaja tööle ei tule. Anname maskid ette kõigile kontaktsetele, isegi kui nad on tööle lubatud või nende koroonaviiruse proov osutus negatiivseks. Hetkel haigla veel ei kohusta, et iga kontakt toimuks maskiga, seda otsustab raviarst.

Nakkusfooni tõustes kavatseme nakkuskolletest saabunud haigetele korraldada eeltestimist, kehtestame taas külastuskeelu ja maskikohustuse terves haiglas, piisav maskivaru on haiglal olemas. Teisalt tuleb enesele aru anda, et kulud paisuvad kiiresti, kui paneme igaks juhuks kõigile maskid ette.

Kui palju üldine maskikandmise kohustus kulusid suurendab?

Kirurgimaski hind on pandeemia ajal üle kümne korra tõusnud, aga haigla vajab maske miljonites. Meil käib ainuüksi EMOs 90 000 inimest aastas, lisaks haigeid vastu võtvad õed ja arstid. Tõsi, üks mask ei maksa palju, aga kaitsevahenditele kulub haiglas miljoneid eurosid aastas.

Kas epideemia tõttu jäi haiglal mõni plaan rahanappuse tõttu katki?

Covid-19 peatas mitmed uuendused. Patsiendi ravi käib haiglas haigekassa raha eest, nagu ka enamik investeeringuid. Kui tavamahus plaanilist tööd teha ei saa, jääb haiglal osa tulust saamata. Enamgi veel – Covid-19-haigete ravi tekitas olulisi lisakulusid. Paljud haiglad on miljonite eurodega miinuses, esimesena lükatakse sel juhul edasi just uute aparaatide ost, ruumide renoveerimine, IT-arendused, töötajate koolitused.

Haiglaid ju pankrotti lasta ei saa.

Haigekassa maksis haiglatele lisaks Covid-19 raviks valmisoleku loomise eest, aga kogu kulu ei ole võimalik tänaste reeglitega kompenseerida. Teisalt kasvab riigis töötuse määr, sotsiaalmaksu laekub vähem, mistõttu kahanevad ka haigekassa tulud. Tekkinud olukorras saaks haigekassa kasutada kogutud reserve, kuid ta võib langetada ka teenuste hindu.

Eelmise majanduskriisi ajal, 12 aastat tagasi, kui haigekassal raha nappis, maksti haiglatele töö eest väiksema koefitsiendiga ehk maksti madalamat hinda, kui teenus päriselt väärt oli. Teise laine eskaleerudes võib haigekassa minna sama teed.

Mida koroonakriis arstidele õpetas?

Väga palju, näiteks ühtekuuluvustunnet. Kui koroonaviirus kiiresti levima hakkas, algas üle maailma massiivne teadusetegemine ja koostöö, et leida Covid-19-le ravi ja vaktsiini. Esimest korda ajaloos juhtus nii, et teaduskirjastused, nagu Elsevier, Springer ja Wiley, aga ka teadusportaal PubMed ja teadusajakirjad tegid oma internetiportaalid arstidele tasuta kättesaadavaks. Kartsime meditsiinisüsteemis juhtuvat samasugust katastroofi nagu Põhja-Itaalias, õnneks suutsime ühiskonnana selle ära hoida.

Koroonaviiruste perekond pole ju iseenesest uus. Igal aastal teeme haiglas umbes 400 koroonaviiruse testi, aga need viirused on olnud leebemad. SARS ja MERS andsid märku, et samast perekonnast võib peagi ilmuda uus ohtlik tegelane, kuid ikka tuli SARS-CoV-2 ootamatult.

Nüüdseks on selge, et uus koroonaviirus nakkab kergesti, aga see ei tekita karjaimmuunsust, mida Rootsi lootis saavutada. Soe ilm viirusele ei mõju, sest Araabia poolsaarel ja Lõuna-Aafrika Vabariigis levib viirus samamoodi kui põhja pool.

SARS ja MERS nakkasid alles siis, kui ilmnesid haigusnähud. Uue koroonaviiruse kohta teame nüüd, et viirus levib teisele inimesele ka 48 tundi enne sümptomite ilmumist. Peiteajal ei osata nakatajat vältida, lisaks põeb 80 protsenti inimestest haigust kergelt. See kõik teeb viiruse leviku piiramise keerulisemaks.

Mis aitaks viiruse levikut haiglas vältida?

Võtmeküsimuseks on kiirtestid. Kui EMOsse saabub korraga viis raske köhaga halvas seisundis haiget, kes tuleb haiglasse jälgimisele jätta, on tähtis teada, ega nad Covid-19t põe. Sellisel juhul peab nad ülejäänud haigetest isoleerima. Kasutame praegu ühte koroonaviiruse kiirtesti, millega saame tulemuse tunni aja jooksul, aga testide arv on piiratud.

Mida uuest viirusest veel ei teata?

Me ei tea, miks kõigil haigestunutel ei teki antikehi, nagu näitas ka Eestis tehtud uuring Koro­Sero-EST. Neid katsealuseid polnud küll palju, kes andsid koroonaviiruspositiivse ninakaape ja kel antikehi veres ei leitud, kuid leid vajab uurimist.

Teiseks tekitavad küsimusi haigusjärgsed tüsistused. Covid-19 on nii uus haigus, et selle pikaajalisi mõjusid tuleb põhjalikult uurida, aga teadusartiklites juba kirjeldatakse nädalaid kestnud hingamispuudulikkust, pea- ja liigesevalusid, hingeldust. Kui paljudel haigetel ebasoovitavad tagajärjed avalduvad ja kas need jäävad inimest saatma kuudeks või aastateks?

Islandil suure hulga katsealustega tehtud uuringust teame, et kuni kümneaastased pole viirusekandjad, vanematel lastel hakkab viiruskandvus vaikselt tekkima. Kuigi on juhtunud, et ka lapsed surevad Covid-19sse, põevad nooremad haigust palju kergemini. Pole täpselt välja selgitatud, miks see nii on. Kas ei reageeri laste immuunsüsteem nii põletikuliselt kui täiskasvanutel või kuluvad organid vanuse kasvades või on kopsude-südame verevarustus eakatel kehvem.

Kuidas Covid-19t ravitakse?

Toimivat ravi otsitakse kogu aeg. Eriolukorra ajal oli väga kuum teema koroonaviiruse antikehadega vereplasma. Antikehi saab verest plasmafereesi protseduuriga kätte ja neid on mõnel pool maailmas proovitud kasutada järgmiste Covid-19-haigete ravis.

Augustis kiitis Ameerika Ühendriikide toidu- ja ravimiamet meetodi heaks.

Kättesaadavad uuringud ei ole näidanud, et antikehade plasmaga ravitud haigete ravitulemused oleksid paremad.

Ka olemasolevate ravimite seast otsitakse sobivaid. Millised neist on sõelale jäänud?

Algul loodeti kasu malaariaravimist hüdroksüklorokviinist, aga see ei õigustanud ennast ja võeti ravijuhistest välja. Järgmisena prooviti remdesiviiri, ravimit, mis algselt töötati välja C-hepatiidi raviks. Selgus, et remdesiviir Covid-19-surmasid ei vähendanud, küll aga vähendas haiglapäevade arvu 14-lt 11-le.

Paljudel Covid-19ga intensiivravi saajatel on märgatud, et nende vererõhk oluliselt tõuseb. Praegu uuritakse, kas ja kuidas parandab elulemust neil patsientidel kõrgvererõhuravimite kasutamine – see on päris huvitav teema.

Üks viimase aja põnevamaid läbimurdeid on hästi tuntud dek­sametasoon, steroidne põletikuvastane ravim, mis näitas uuringutes olulist Covid-19sse suremuse langust. Ravi deksametasooniga aitab raskes seisundis haigeid, kes vajavad lisahapnikku või kes pannakse hingamisaparaadi alla. Pealegi on ravim odav.

Kas regionaalhaigla kasutab deksametasooni?

Ravim on meil olemas, sest seda läheb vaja ka teiste haiguste ravis, aga kogemus Covid-19-haigetega Eestis puudub. Deksametasooni mõju kirjeldav artikkel avaldati juulis ajakirjas The New England Journal of Medicine. Suvest siiani pole meil intensiivravis olnud selliseid Covid-19-haigeid, kellel ravimit proovida.

Kui koroonaviiruse vaktsiin lubataks turule enne uuringute lõppu, võiks küsida: kas tahan oma lapsele anda vaktsiini, mille kõrvaltoimetest suurt ei teata?

Mida arvate koroonaviiruse vaktsiini kiirest kasutusele võtmisest?

Ohutust vaktsiinist saadav kasu saab olema kahtlemata väga suur. Teisalt võib kedagi ees oodata ka suur majanduslik kahju, kui uuringutes selguvad mõne vaktsiini ohtlikud kõrvaltoimed.

Kui aga regulaatorid lubaksid uue vaktsiini turule enne kliiniliste uuringute lõppu, siis võiks endalt küsida: kas ma tahan anda oma lastele vaktsiini, mille kõrvaltoimetest veel suurt midagi ei teata? Ma paneksin ausalt öeldes lapsele maski ette ja hoiaks distantsi, niikaua kui pole selge, et vaktsiin on sada protsenti ohutu.

Aga gripisüsti teete sügisel ära?

Vaktsineerin ennast ning soovitan sama teha riskigruppi kuulujatel ja tervishoiutöötajatel. Regionaalhaiglas oleme selleks kõik võimalused loonud.